浮腫評価｜圧痕の深さから鑑別・報告までチームで判断を揃える完全ガイド

1. 浮腫の基本——4つの発生メカニズム

浮腫は単一の病態ではなく、4つの主要メカニズムで発生します。これを知っておくと、原因疾患の鑑別が一気に楽になります。

現場での意義：

• 「低Alb血症（栄養性）」は採血データ（Alb < 3.0g/dL）で気付ける
• 「DVT」は片側性・急性発症が手がかり
• 「リンパ浮腫」は乳がん術後・婦人科がん術後に多い、左右差で気付く
• 「心不全」は両側下肢から始まり、悪化すると全身性に進行
• 「静脈不全」は下肢静脈の逆流防止弁が壊れて慢性的に静脈血が下肢にうっ滞する病態。夕方の増悪・下肢挙上で軽快・茶褐色の色素沈着・静脈瘤の合併が手がかり（DVT後の後遺症としても起きる）

メカニズムから疑う疾患を逆算する習慣をつけると、「この浮腫は何が原因か？」が見えてきます。

コラム：腫脹と浮腫の見分け方

「腫脹（swelling）」と「浮腫（edema）」、混同されがちですが意味が違います。

つまり浮腫は腫脹の中の1カテゴリ。報告では「両下肢の浮腫」「前腕の腫脹（血腫疑い）」のように使い分けると、医師にも誤解なく伝わります。

2. 浮腫があるかないかの「気付き方」

「むくんでる気がするけど、確信が持てない」——新人が最初に悩むのがここです。実は熟練看護師は、無意識に複数のサインから「浮腫の有無」を判断しています。それを言語化します。

視診ベースの簡易チェック（5つ）

患者本人に聞く質問

• 「朝と夕方で足の太さ違いますか？」
• 「靴がきつくなってませんか？」
• 「指輪が抜けにくくなったりしましたか？」
• 「まぶたが腫れぼったいって、ご家族に言われたりしましたか？」

患者本人が「いつもと違う」感覚を持っていることが多いので、聞き取りはとても重要な情報源です。

触診で「指離した瞬間の感覚」

熟練看護師は、圧迫を解除した瞬間に指の腹で感じる感触で、浮腫の有無を判断しています。

• 正常：指がスッと離れ、皮膚が弾力よく戻る
• 軽度浮腫：指が少し沈み、戻りに微妙な抵抗感
• 明らかな浮腫：指が沈み、戻りが遅く、圧痕が残る

これは経験で身についていく感覚ですが、「圧迫→解除の瞬間に意識して感じる」訓練を繰り返すと、新人でも数ヶ月で身につきます。

3. 浮腫評価の基本——「どこで・何秒・何を見るか」を揃える

ここからが、チームで判断を揃えるための核です。評価部位・圧迫秒数・判定基準を施設で統一することが、評価のばらつきをなくす第一歩です。

評価部位の標準化

標準は脛骨前面を基本とし、必要に応じて足背・くるぶし上も評価する流れが推奨されます。

圧迫秒数のプロトコル

圧迫秒数は文献・教科書で「数秒」「5秒」「1分」と統一されていません。施設内で1つに揃える運用案として：

• 圧迫時間：5秒間（多くの実践書で採用、現実的なバランス）
• 圧迫の強さ：母指の腹で、骨に当たるまで軽く沈める程度
• 圧迫部位の皮膚をしっかり目視できる位置で

圧痕の深さの定量化（4段階評価）

「軽度」「中等度」「重度」という曖昧な表現を、圧痕性浮腫のアセスメントスケール（4段階＋non-pitting）で定量化します。

現場のコツ——4つの観察ポイントを組み合わせる：

1. 凹みの深さを目視で評価（浅い／明らかに凹む／深く凹む）
2. 指で再度なぞって沈み込みを感じる（指の腹がほとんど沈まない／少し沈む／しっかり沈む）
3. 戻る時間（pitting time）——客観性が高い指標
4. 画像記録——施設内で「これが2度」という共通イメージを作る

自分の体を物差しにする：爪の厚み約1mm、小指の爪の幅約5〜6mm——これらを基準に圧痕の深さを推定する習慣をつけると定量化しやすくなります。

「アセスメントスケール 2度（++）」のように記録すれば、施設・シフトを越えて伝わります。

周径測定で経時変化を追う

圧痕の深さに加えて、周径測定を組み合わせると経時的な変化が客観化できます。

• 足関節上◯cm（例：内くるぶしから10cm上）
• 下腿最大周径
• 大腿◯cm（例：膝蓋骨上方15cm）

「測定位置を毎回固定」が鉄則。違う位置で測ると比較になりません。

4. 圧痕性 vs 非圧痕性——鑑別の最初の分岐

浮腫の鑑別で最初に行うのが、圧痕性（pitting）か非圧痕性（non-pitting）かの判断です。

圧痕性浮腫（pitting edema）

• 圧迫すると圧痕が残る、戻りに時間がかかる
• 間質液中の水分が主体（タンパク質が比較的少ない）
• 多くの全身性浮腫（心不全・腎不全・低Alb血症・薬剤性）が該当

非圧痕性浮腫（non-pitting edema）

• 圧迫しても圧痕が残らない、または戻りが速い
• 間質液中のタンパク質が多い、または線維化が進んでいる
• リンパ浮腫、粘液水腫（甲状腺機能低下症）、リポデルマトスクレローシス（脂肪皮膚硬化症）などが該当

5. 浮腫鑑別フローチャート——両側／片側、急性／慢性で読む

「この浮腫は何が原因か？」を判断するためのフローを示します。

STEP 1：両側性か片側性か／STEP 2：急性発症か慢性経過か／STEP 3：圧痕性か非圧痕性か／STEP 4：随伴症状をチェック

両側性浮腫の鑑別

両側下肢に対称性に浮腫が出ている場合、全身性疾患を疑います。

片側性浮腫の鑑別

片側だけの浮腫は、原則として警戒所見です。

特にDVTは見逃したくない疾患——急性発症の片側性浮腫は、まずDVTを疑って報告するのが安全です。

非圧痕性浮腫の鑑別

非圧痕性は、頻度は少ないですが見逃すと診断が遅れます。

• リンパ浮腫：手術後・放射線後の慢性経過、Stemmer徴候陽性（足背の皮膚がつまめない）
• 粘液水腫（甲状腺機能低下症）：全身性、寒がり、徐脈、皮膚乾燥
• リポデルマトスクレローシス（脂肪皮膚硬化症）：慢性静脈不全の終末像。下腿が「逆さシャンパンボトル状」に変形、皮膚硬化、色素沈着

急速進行性浮腫の鑑別

数時間〜数日で急速に進行する浮腫は、緊急性が高いことが多いです。

• DVT：片側、疼痛、熱感
• 蜂窩織炎：発赤、熱感、発熱
• 血管浮腫（アレルギー性）：顔面・喉頭の浮腫、呼吸困難——気道閉塞のリスクで超緊急

色の傾向で原因を絞る

浮腫部位の皮膚色は、原因疾患を絞る重要な情報になります。

「浮腫だから色がおかしい」で片付けず、色の意味から原因を読む視点を持ちます。末梢循環評価との関連は、末梢循環評価記事も参照してください。

6. 報告トリガー表——「いつドクターコールするか」

新人が最も困るのが「報告するべきか、様子見か」の判断。ここを明文化します。

「片側＋急性＋疼痛または発熱」は、ほぼ無条件で即報告の組み合わせです。

7. 浮腫のケア——「保湿しましょう」では終わらせない

スキンケア——皮膚障害を絶対に起こさない

浮腫部位の皮膚は薄く張りつめ、バリア機能が低下しています。わずかな摩擦・乾燥で水疱・びらんを起こします。

• 保湿剤の選び方：白色ワセリン・ヒルドイドソフト軟膏など、油分の多いものを1日2回以上塗布
• 入浴後すぐの保湿（皮膚がまだ湿っているうちに塗ると吸収が良い）
• 強い摩擦を避ける——タオルで擦らない、押さえるように水分を取る
• 皮膚観察——毎日、発赤・水疱・びらん・小さな傷を確認
• 小さな傷からの感染リスク——浮腫部位の感染は蜂窩織炎に発展しやすい

ポジショニング——下肢挙上の角度と時間

• 角度：心臓より高い位置（クッション・タオルを丸めて10〜15cmの高さに足を乗せる）
• 時間：1日3〜4回、各30分以上が目安
• 就寝中：ベッドの足側を10〜15cm上げる、または足元にクッション
• 長時間の座位は避ける——下肢を下げ続けると重力で浮腫が増悪

注意：膝の裏（膝窩部）に直接クッションを当てない——膝窩静脈を圧迫し、かえって静脈還流を妨げます。ふくらはぎ全体を支えるように、足首〜下腿全体に当てるのが正解です。

「夜だけ足を上げて意味ある？」と聞かれたら、「重力で日中下方に溜まった水分を、夜間に吸収・排出するための時間」という意味があります。

弾性ストッキング——サイズ・着脱・禁忌

サイズ選び：足首・ふくらはぎ・大腿の周径を測定し、サイズ表に合わせる。きつすぎると逆効果、ゆるすぎると効果なし。

着脱のタイミング：

• 朝、起床時にすぐ着用（重力で浮腫が出る前）
• 就寝前に脱ぐ
• 入浴時には脱ぐ

禁忌・慎重投与の整理（医師判断のもとで実施）：

ABIグラデーション：

ABI測定ができない場合の代替スクリーニング

弾性ストッキング装着前のABI測定はガイドライン上推奨されていますが、現実には病棟ですべての患者にABIを測定している施設は少ないのが実情。ABIが取れない場合でも、看護師ができる最低限のスクリーニングがあります：

1. 足背動脈・後脛骨動脈の触知——触れない／微弱なら強い警戒サイン
2. PAD既往の確認（カルテ、患者本人に聞く）
3. 糖尿病の有無（PADリスクが高い）
4. 間欠性跛行の有無（少し歩くと足が痛くなる→PAD示唆）
5. 冷感・蒼白・チアノーゼの有無
6. ABI既往値があればカルテで確認

これらに1つでも当てはまれば、装着前に医師相談が安全です。

装着後の観察も忘れない

• 装着後30分〜数時間以内に、皮膚色・冷感・しびれ・疼痛を確認
• 装着部より末梢側（つま先）の色が蒼白・チアノーゼになっていないか
• 患者から「痛い・しびれる」の訴えがあれば、無理に着けさせない
• 異常があれば即外して医師報告

靴・履物の選び方

• 夕方にフィッティング——浮腫がピークになる時間帯に合わせる
• マジックテープや紐で調整可能なもの——浮腫の日内変動に対応
• 柔らかい素材——皮膚への摩擦を避ける
• つま先に余裕——指の浮腫で食い込まない
• 季節要因——夏は通気性、冬は保温と乾燥対策

マッサージ・運動の注意点

「マッサージはしていい？」と聞かれることが多いですが、疾患によって禁忌が異なります。

8. 浮腫患者の点滴ルート管理

浮腫患者で皮下漏出が見逃されやすい理由：

• 浮腫で腫れていることが普通になっているため、漏出による腫れと区別しにくい
• 皮膚が張りつめているため、痛みの訴えが弱いことがある
• 静脈の走行が見えにくく、穿刺自体が難しい

対策：

• 点滴開始前に部位を確認し、ベースラインの腫れを把握
• 観察頻度を上げる（通常より短い間隔で滴下確認）
• 点滴部位の周径を測定しておくと、変化が定量化できる
• 末梢血管が乏しければ早めにCV検討を医師と相談
• 抜針時の止血を丁寧に——浮腫部位は止血しにくい、皮下出血しやすい

9. 落とし穴になりやすい5場面

①高齢者の廃用性浮腫——加齢か病的か

高齢者の下肢浮腫は、加齢による筋ポンプ作用低下＋座位時間の長さで起こることが多い。判断のポイント：

• 両側性・対称性・慢性経過・他に随伴症状なし→廃用性の可能性高い
• 片側性・急性発症・疼痛・発熱・呼吸困難→病的浮腫、即評価

「加齢だから諦めましょう」ではなく、「対処できる部分はあります」と前向きに伝えるのが大切。

②低Alb血症の見落とし——栄養データとの突合

採血のAlb値（基準：3.5〜5.0g/dL）を確認していますか？

• Alb < 3.0g/dL：浮腫の原因になる可能性が高い
• Alb < 2.5g/dL：高度の低Alb血症、浮腫が出現しやすい

栄養失調・吸収障害・がん終末期・ネフローゼなどで起こります。心不全と思っていたら実は低Alb血症だったというケースは多い。

③化学療法後・術後リンパ浮腫の早期サイン

リンパ浮腫は、術後・放射線治療後に数ヶ月〜数年かけて出現します。

• 患肢の「重だるさ」「違和感」
• 衣服のきつさ（腕時計、指輪、ブラジャーの跡）
• 朝より夕方に強くなる
• まだ目に見える腫れは少ない

このサインを患者本人に伝えておくと、自己発見・早期受診につながります。

④塩分・水分摂取量との関連

「水分制限したほうがいいですか？」と聞かれることが多い。疾患による：

「むくむから水を飲まない」は、特に高齢者では脱水のリスクが上回ることがあります。

⑤粘液水腫（甲状腺機能低下症）の見落とし

非圧痕性の浮腫で、寒がり・徐脈・皮膚乾燥・倦怠感を伴う場合、甲状腺機能低下症（橋本病など）を疑います。血液検査でTSH↑・FT4↓を確認。意外と見落とされやすい疾患です。

10. SBARで報告する

SBARテンプレ例（即報告型・DVT疑い）

SBARテンプレ例（即報告型・心不全憎悪）

SBARテンプレ例（定期報告型・慢性浮腫）

11. よくある質問（Q&A）

本文では拾いきれなかった、現場で実際に受けやすい質問だけ補足します。

参考・根拠

• 日本心不全学会「急性・慢性心不全診療ガイドライン」
• 日本腎臓学会「CKD診療ガイドライン」
• 日本リンパ浮腫学会「リンパ浮腫診療ガイドライン」
• 国際リンパ学会（ISL）病期分類
• 圧痕性浮腫の4段階アセスメントスケール（一般的な看護記述）
• 日本フットケア学会「下肢の浮腫を視る」
• 日本離床学会「浮腫の原因と鑑別方法」

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