せん妄の評価と対応｜3タイプの見分け方・見逃しやすい低活動型・チームで揃えたい判断基準

1. せん妄とは——「不穏」「認知症」との違いを整理する

せん妄の定義と中心症状

せん妄は注意と認知に急性の変化が起こり、しばしば覚醒度の変動を伴う状態です。

• 急性発症：数時間〜数日で出現する（慢性的に進行するものではない）
• 注意力の障害：会話中に集中が続かない、質問に対して的外れな返答をする
• 日内変動：症状が一日の中で変動する（特に夕方〜夜間に悪化しやすい）
• 意識レベルの変化：覚醒度が変動する（過覚醒〜傾眠）

表面的な行動（暴れる・大声を出す）に目が行きがちですが、根底にあるのは注意・意識の障害であることを理解しておくことが大切です。

「不穏」「夜間不穏」はせん妄と同じ？——言葉の整理

現場では「不穏」「夜間不穏」という言葉がよく使われますが、これらは症状の記述であって、診断名ではありません。

「不穏＝せん妄」ではありません。「この人は不穏なのか、せん妄なのか、それとも別の原因があるのか」を区別することが、適切な対応の第一歩です。

せん妄と認知症の鑑別ポイント

せん妄と認知症は混同されやすいですが、発症の仕方と経過が決定的に異なります。

特に重要なのは、認知症の患者さんがせん妄を合併することがあるということです。「もともと認知症があるから」で片づけず、急性の変化がないかを常に意識してください。

2. 3つのタイプを知る——見逃されやすいのは「おとなしい方」

過活動型せん妄

• 興奮・幻覚・妄想・大声
• 点滴やドレーンの自己抜去リスク
• 転倒・転落のリスクが高い
• 「問題行動」として目立つため、気づかれやすい

低活動型せん妄——最も見逃されやすい

• 反応が鈍い、ぼんやりしている
• 意欲・活動性の低下
• 会話が減る、食事量が落ちる
• うつ状態や「おとなしい患者さん」と混同されやすい

低活動型は過活動型に比べて目立たないため、発見が遅れやすいのが最大の問題です。「昨日まで普通に会話できていた方が、今日はぼんやりしている」——この変化に気づけるかどうかが鍵です。

混合型せん妄

• 過活動型と低活動型の症状が交互に出現する
• 日中はぼんやり → 夜間に興奮、というパターンが多い
• 臨床で最も多いタイプとされている

3. せん妄のリスク因子——「誰に起きやすいか」を予測する

せん妄は突然起こるように見えますが、多くの場合リスク因子の重なりによって発症します。

準備因子（もともとのリスク）

• 70歳以上の高齢者
• 認知症の既往
• 脳器質障害（脳梗塞・脳出血の既往など）
• せん妄の既往
• アルコール多飲歴

誘発因子（入院中に加わるリスク）

• 手術（特に全身麻酔後）
• 感染症（肺炎・尿路感染など）
• 脱水・電解質異常
• 疼痛のコントロール不良
• 環境変化（入院そのもの・ICU・個室→大部屋の移動）
• 身体拘束
• 睡眠障害
• 便秘・尿閉

直接因子（薬剤の影響）

以下の薬剤はせん妄のリスクを高めることが知られています。

• ベンゾジアゼピン系（デパス・レンドルミンなど）——一般的なせん妄患者には第一選択にならない薬剤（症状を悪化させうるため）。ただしアルコール離脱・ベンゾジアゼピン離脱によるせん妄では例外的に第一選択となる
• オピオイド
• 抗コリン薬
• ステロイド

4. スクリーニングと評価——「なんとなくおかしい」を言語化する

CAM（Confusion Assessment Method）の4項目

CAMは、せん妄の判定に広く使われる代表的な評価方法です（施設によっては4ATなど他のツールも用いられます）。

CAMのポイントは、①と②が必須であること。つまり、「急に変わった」＋「注意力が落ちている」がせん妄の本質です。

Nu-DESC（看護師向けスクリーニング）

Nu-DESC（Nursing Delirium Screening Scale）は、看護師が日常のケアの中で使うことを前提としたスクリーニングツールです。5項目（見当識障害・不適切な行動・不適切なコミュニケーション・幻覚・精神運動遅延）を0〜2点で評価し、合計2点以上でせん妄を疑います。

日勤帯・夜勤帯ごとに評価でき、経時的な変化を追いやすいのが特徴です。

日常のケアの中で気づくポイント

スクリーニングツールを使わなくても、以下の変化に気づけることが大切です。

• 昨日まで普通に会話できていたのに、今日はぼんやりしている
• 話のつじつまが合わない（日時・場所を間違える）
• 夜間に突然興奮した、または眠れなくなった
• 点滴やモニターを気にして触る、落ち着かない
• 食事量が急に減った、表情が乏しくなった

いずれも「いつもと違う」という変化に気づくことがスタートです。

5. せん妄への対応——原因への介入と環境調整

まず原因を探す

せん妄は原因のある病態です。「せん妄だからしかたない」ではなく、改善可能な原因を探して介入することが最も重要です。

• 薬剤：新しく始めた薬・増量した薬はないか。ベンゾジアゼピン系・オピオイド・抗コリン薬
• 感染症：発熱・CRP上昇・尿路感染・肺炎
• 脱水・電解質異常：飲水量・尿量・血液データ
• 疼痛：痛みの訴えがないか（低活動型では訴えられないことも）
• 便秘・尿閉：排便状況・膀胱の緊満
• 低酸素：SpO2の確認

非薬物的介入——環境を整えて自然に導く

非薬物的介入は、せん妄の予防にも対応にも有効です。患者さんの世界を否定するのではなく、環境を整えることで自然に落ち着ける方向に導く——いわば「ナッジ」的なアプローチです。

• 見当識の支援：カレンダー・時計・家族の写真を見える位置に。日時や場所を穏やかに伝える
• 光環境の調整：日中はカーテンを開けて明るく。夜間は暗く静かに。睡眠-覚醒リズムを整える
• 早期離床：日中の活動量を確保し、昼夜逆転を防ぐ
• 感覚の補助：眼鏡・補聴器を日中に装着してもらう
• 安心できるコミュニケーション：ゆっくり、短い文で。患者さんの発言を否定しない
• 家族の協力：馴染みのある声や存在が安心感につながる
• 入院時の事前説明：リスクの高い患者さんとご家族に、せん妄が起こる可能性・一時的な状態であること・予防への協力（面会・日中の声掛け・馴染みの物の持参など）を事前に説明しておくと、発症時の動揺を軽減でき、予防的介入への協力も得やすくなる

薬物療法——看護師として知っておきたいポイント

薬物療法は医師の判断ですが、看護師として「なぜこの薬が出ているか」を理解しておくと、観察の視点が変わります。

重要なのは、ベンゾジアゼピン系（デパス・レンドルミン等）は一般的なせん妄患者では第一選択にならないことです（症状を悪化させうるため）。ただしアルコール離脱・ベンゾジアゼピン離脱によるせん妄では例外的に第一選択となります。「眠れないから眠剤」の前に、せん妄の評価→背景の把握→医師への相談→適切な薬剤選択という流れを意識してください。

身体抑制をどう考えるか

せん妄の患者さんが点滴を抜こうとする、ベッドから降りようとする——こうした場面で身体抑制が選択されることがあります。

しかし、身体抑制はせん妄を悪化させる因子でもあります。抑制されることで興奮が増し、さらに抑制が必要になるという悪循環に陥ることがあります。

• 抑制は最終手段であり、代替策を十分に検討した上で判断する
• 抑制を行う場合は施設の手順に従い、定期的に再評価する
• 「抑制しないためにどうするか」をチームで話し合うことが大切

報告例：夜勤帯でせん妄を発見したとき

報告のポイントは：「いつから」「何が変わったか」「せん妄の可能性」「バイタル」をセットで伝えることです。

6. チームで揃えたい判断基準

カンファレンスで話し合うべき3つの問い

「せん妄だった」で終わらせない——振り返りの視点

せん妄が改善した後、「大変だったね」で終わっていないでしょうか。振り返りの視点を持つことで、次の予防につながります。

• 原因は何だったか？（薬剤？感染？環境？）
• 気づきのタイミングは適切だったか？（もっと早く気づけたか？）
• 対応は統一できていたか？（スタッフ間でバラつきはなかったか？）
• 予防的介入はできていたか？（リスク評価→事前介入の流れがあったか？）

よくある疑問 Q&A

参考・根拠

• 日本サイコオンコロジー学会「がん患者におけるせん妄ガイドライン2022年版」
• 日本クリティカルケア看護学会「せん妄ケアリスト(Ver.1)」(2020)
• 国立がん研究センター DELTAプログラム（せん妄アセスメントシート）
• Inouye SK, et al. (2014). Delirium in elderly people. Lancet, 383(9920), 911-922.
• MSDマニュアル プロフェッショナル版「せん妄」
• 看護roo!「せん妄を早期に発見するには、どんなアセスメントツールが有用？」
• ナース専科「せん妄とは？ せん妄の症状と看護」